Choroba Addisona (cisawica) – przyczyny, objawy i leczenie

Choroba Addisona, zwana dawniej cisawicą to pierwotna niedoczynność kory nadnerczy, która jest rzadkim schorzeniem endokrynologicznym objawiającym się niedoborem kortykosteroidów – głównie kortyzolu oraz aldosteronu. Choroba prowadzi do osłabienia organizmu, zaburzeń metabolicznych i zwiększonej podatności na infekcje. Mimo że jest nieuleczalna, odpowiednio wcześnie rozpoznana i konsekwentnie leczona pozwala chorym funkcjonować bez większych ograniczeń.

Czym jest choroba Addisona?

Choroba Addisona to przewlekłe schorzenie autoimmunologiczne, w którym układ immunologiczny atakuje i stopniowo niszczy komórki kory (warstwy zewnętrznej) nadnerczy odpowiedzialnej za produkcję ważnych hormonów steroidowych – głównie kortyzolu regulującego gospodarkę węglowodanową, białkową i mineralną oraz aldosteronu odpowiadającego za gospodarkę elektrolitową i wodną.

Można wyróżnić dwa typy choroby Addisona:

• Pierwotną (autoimmunologiczną) – wynikającą z uszkodzenia samych nadnerczy, stanowiącą ok. 70-90% przypadków.
• Wtórną – spowodowaną uszkodzeniem przysadki lub podwzgórza, do którego dochodzi np. w guzach, urazach, zakażeniach.

Oba typy choroby prowadzą do niedoboru hormonów kory nadnerczy i podobnych objawów klinicznych. Różnią się natomiast mechanizmem rozwoju oraz rokowaniem. Ta pierwotna postać wiąże się z uszkodzeniem samych nadnerczy i ma charakter nieodwracalny. Z kolei postać wtórna może mieć charakter odwracalny, jeśli przyczynowy czynnik uszkadzający przysadkę lub podwzgórze zostanie wyeliminowany.

Częstotliwość występowania autoimmunologicznej choroby Addisona w populacji Europejczyków rasy białej wynosi od 110 do 140 przypadków na milion, co oznacza, że jest ono 30-krotnie mniej powszechne niż cukrzyca typu 1.

Przyczyny choroby Addisona

Za przyczynę powstawania choroby Addisona w 70-90% przypadków odpowiada pierwotne zaburzenie autoimmunologiczne, w którym układ odpornościowy mylnie rozpoznaje tkankę nadnerczy jako „obcą” i zaczyna wytwarzać przeciwko niej przeciwciała, stopniowo ją niszcząc. Może występować samodzielnie lub jako część zespołów poliendokrynopatii autoimmunologicznych (APS typ 1 i typ 2).

Inne rzadziej występujące przyczyny obejmują:

• Zakażenia – np. gruźlica, HIV, grzybice, infekcje
• Nowotwory
• Działanie leków – np. po kuracjach z zastosowaniem kortykosteroidów
• Niektóre zaburzenia metaboliczne – Amyloidoza, adrenoleukodystrofia, adrenomieloneuropatia
• Zaburzona steroidogeneza – wrodzony niedobór białka StAR, mutacje mtDNA czy też działanie leków – które albo hamują enzymy steroidogenezy
• Inne choroby autoimmunologiczne – np. Sarkoidoza

Jednak bez względu na przyczynę, niszczenie komórek kory nadnerczy prowadzi do niedoboru produkowanych przez nie hormonów, przede wszystkim kortyzolu i aldosteronu. Ich spadek z kolei wywołuje charakterystyczne objawy choroby Addisona.

Objawy świadczące o chorobie Addisona

Objawy choroby Addisona są na ogół niespecyficzne i bardzo różnorodne, przez co choroba często długo pozostaje nierozpoznana. Do najczęstszych należą:

• Ciężkie zmęczenie i osłabienie
• Uczucie rozbicia, zawroty głowy
• Problemy z utrzymaniem na stałym poziomie ciśnienia krwi
• Drażliwość żołądka, nudności, wymioty, biegunki
• Chudnięcie, utrata apetytu
• Bóle i zawroty głowy, bóle stawów, mięśni
• Depresja, zmiany nastroju, lęk
• Ciemniejsze zabarwienie skóry, szczególnie w obszarach wystawionych na słońce (najbardziej charakterystyczny objaw tej choroby)
• Utrata libido (szczególnie u kobiet)

Z czasem objawy nasilają się i prowadzą do coraz większego wyczerpania oraz zagrożenia ostrymi powikłaniami, takimi jak ostra niewydolność nadnerczy. Jeśli choroba nie jest leczona, najczęstszą przyczyną zgonu jest wstrząs spowodowany zaburzeniami gospodarki sodowo-potasowej i odwodnieniem.

Jak rozpoznać chorobę Addisona?

Ze względu na dość niespecyficzne objawy, rozpoznanie choroby Addisona może być trudne. W diagnostyce pomocne są:

• Wywiad – rozpoznanie typowych objawów choroby (np. skórnych)
• Badania krwi – oznaczenie morfologii, poziomu sodu, potasu, glukozy, hormonu andrenokortykotropowego, reniny, kortyzolu, DHEA, przeciwciał przeciwnadnerczowych
• Testy stymulacyjne – polegające na podaniu ACTH i ocenie reakcji wydzielniczej kory nadnerczy
• Badanie obrazowe nadnerczy – w razie potrzeby lekarz może zalecić wykonanie tomografię komputerową (TK), lub USG

Czasem konieczna jest również biopsja nadnerczy w celu dokładnej oceny zmian w ich strukturze.

Leczenie choroby Addisona

Podstawą terapii w chorobie Addisona jest leczenie substytucyjne, czyli uzupełnianie niedoborów hormonów kory nadnerczy. Polega na dożywotnim, regularnym przyjmowaniu:

• Glukokortykoidów – doustnie podaje się hydrokortyzon najlepiej odwzorowując fizjologiczny dobowy rytm wydzielania kortyzolu. Rzadziej stosuje się prednizon
• Fludrokortyzonu – syntetycznego odpowiednika aldosteronu
• Mineralokortykoidów – fludrokortyzon czyli syntetyczny odpowiednik aldosteronu

Dawkowanie leków jest indywidualne i wymaga monitorowania, aby utrzymać odpowiednie stężenia kortykosteroidów, unikając jednocześnie przedawkowania. W początkowym okresie po rozpoznaniu choroby zalecane są częste wizyty kontrolne celem ustalenia optymalnej dawki.

Oprócz niedoboru gluko- i mineralokortykoidów, w Addisonie występuje także deficyt DHEA (dehydroepiandrosteronu). Jego uzupełnianie poprawiało w badaniach samopoczucie pacjentów, ale nie ma pewności co do konieczności takiej terapii. Decyzję o ewentualnym podawaniu DHEA należy podjąć wraz z lekarzem.

W razie wystąpienia ostrych objawów, takich jak wymioty, biegunka, gorączka, konieczne jest natychmiastowe podanie dodatkowej dawki hydrokortyzonu w iniekcji. Stanowi to stan naglący – ostra niewydolność kory nadnerczy zagraża życiu.

Powikłania choroby Addisona

Mimo prawidłowego leczenia, choroba Addisona niesie ze sobą ryzyko następujących powikłań:

• Ostra niewydolność kory nadnerczy – zagrażający życiu stan, w którym organizm nie jest w stanie zapewnić wystarczającej ilości glukokortykoidów i mineralokortykoidów w odpowiedzi na silny stres lub infekcję. Objawia się gorączką, tachykardią, niskim ciśnieniem, zaburzeniami świadomości.
• Przełom addisoniczny – ostra dekompensacja gospodarki wodno-elektrolitowej ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, nudnościami, wymiotami, bólami brzucha.
• Zaostrzenia chorób współistniejących – np. nadciśnienia, choroby wieńcowej, cukrzycy

Dlatego chorzy na Addisona wymagają stałej opieki endokrynologicznej i bezwzględnego przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków.

Profilaktyka i rokowanie w chorobie Addisona

Choroba Addisona jest na tym etapie nieuleczalna, jednak przy odpowiednim postępowaniu pozwala chorym dobrze funkcjonować. Kluczowe zasady to:

• systematyczne przyjmowanie leków hormonalnych
• unikanie sytuacji stresowych
• właściwa suplementacja soli i nawodnienie organizmu
• wczesne wykrywanie i leczenie zaostrzeń choroby
• okresowe badania kontrolne u endokrynologa

Istotna jest także edukacja pacjenta na temat objawów świadczących o rozwoju niewydolności nadnerczy i konieczności pilnego zwiększenia dawek leków lub zgłoszenia się do szpitala.

Nieleczona choroba Addison jest śmiertelna. Mimo możliwości ostrych powikłań, przy odpowiednim postępowaniu nie musi ona drastycznie skracać życia ani znacząco go ograniczać. Kluczowe jest jednak wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie konsekwentnego leczenia.

Choroba Addisona jest rzadkim, ale poważnym schorzeniem endokrynnologicznym wynikającym z niedoboru hormonów kory nadnerczy. Przebieg i rokowanie są dość indywidualne, ale przy systematycznym leczeniu substytucyjnym oraz unikaniu sytuacji stresowych, chorzy mogą cieszyć się dobrą jakością życia. Kluczowe jest możliwie najwcześniejsze postawienie diagnozy i rozpoczęcie terapii, zanim dojdzie do rozwoju groźnych powikłań.

W jaki sposób dziedziczy się chorobę Addisona?

Choroba Addisona może występować rodzinnie w zespole poliglandularnym typu 2, który jest chorobą genetyczną dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący. Oznacza to, że nosiciel zmutowanego genu ma 50% szansę przekazania go każdemu potomstwu.

Jakie badania profilaktyczne warto wykonać u krewnych osoby chorej na Addisona?

U krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) zaleca się regularne badanie poziomu elektrolitów i hormonów kory nadnerczy, aby wykryć ewentualne zmiany we wczesnym etapie.

Czy w chorobie Addisona występują okresy remisji?

Nie, choroba Addisona ma charakter postępujący i przewlekły. Nawet po wyrównaniu gospodarki hormonalnej leczeniem substytucyjnym, leczenie ma na celu kontrolowanie objawów, nie zatrzymuje jednak postępu choroby. Nie występują w niej okresy całkowitej remisji objawów.

Jakie leki z możliwym działaniem na korę nadnerczy należy ostrożnie stosować u pacjentów z Addisonem?

U chorych na Addisona zaleca się kontrolowane stosowanie steroidów miejscowych oraz glikokortykosteroidów, z uwzględnieniem możliwej konieczności dostosowania dawki leków substytucyjnych, aby uniknąć ryzyka nadmiernej supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.

Czy u chorych na Addisona występuje zwiększone ryzyko nowotworów?

Tak, choroba Addisona może występować w zespole mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1, w którym obserwuje się zwiększoną tendencję do rozwoju guzów neuroendokrynnych. Dlatego chorzy ci powinni być objęci okresowymi badaniami przesiewowymi.